Gli effetti di OBBB sul Medicaid
Ecco cosa accadrà alla sanità delle fasce più deboli dopo l'approvazione della Big Beautiful Bill e perché non finirà bene per milioni di americani
La One Big Beautiful Bill (OBBB) è passato. Il maxipacchetto legislativo fortemente voluto dal Presidente Trump e molto criticato da personalità del calibro di Elon Musk, è diventato legge lo scorso 4 luglio.
Il mondo medico americano è in fermento. La legge prevede importanti tagli fiscali in favore di maggiori finanziamenti per difesa, controllo dell’immigrazione e produzione energetica, che andranno però a incidere pesantemente sul programma Medicaid, così come sul mercato di assicurazioni sanitarie dell’Affordable Care Act (Obamacare)[1], senza dimenticare il sostegno federale sui prestiti agli studenti di medicina, i pagamenti dei medici da parte di Medicare e il programma nutrizionale SNAP (Supplemental Nutrition Assistance Program) che fornisce benefici alimentari alle famiglie a basso reddito per integrare il loro budget destinato alla spesa.
Gli esperti avevano già previsto nei mesi scorsi che i tagli sarebbero stati molto impattanti. Come risultati prodotti, la perdita per milioni di persone della copertura assicurativa con conseguenti morti evitabili, circa sedicimila[2]. Queste erano le stime prima che il disegno di legge venisse emendato. Come riportato da Healio, i recenti cambiamenti hanno in realtà peggiorato la situazione.
Specialmente nel caso dei Medicaid, la preoccupazione è altissima. In poche parole, la legge prevede nuovi requisiti amministrativi e condizioni di idoneità (inclusi requisiti di lavoro) per i pazienti che desiderano iscriversi o mantenere la copertura, e limita la capacità degli stati di utilizzare le tasse dei contribuenti per finanziare i propri programmi Medicaid. All’entrata in vigore della legge, il presidente dell’American Medical Association Bobby Mukkamala in una nota ha affermato che “è una giornata triste e inutilmente dannosa per i pazienti e per l’assistenza sanitaria in tutto il Paese, e il suo impatto si farà sentire per anni. L’accesso alle cure sarà più difficile e molti pazienti potrebbero semplicemente rinunciare a vedere il proprio medico”. I tagli, di conseguenza, impatterebbero anche sui pronti soccorsi e sugli ospedali rurali che sarebbero costretti a chiudere o ridurre i servizi per mancanza di fondi.
Tuttavia per meglio comprendere il significato dei tagli a Medicaid preannunciati dall’OBBB, bisogna comprendere come Medicaid si inserisce nel contesto del sistema sanitario statunitense.
Si tratta di un programma governativo per offrire copertura sanitaria a individui o famiglie a basso reddito. Sebbene il governo federale ne stabilisca gli standard minimi, la gestione di Medicaid viene decentralizzata agli Stati. Ognuno ha il suo programma a livello statale che haun nome specifico e prevede requisiti per l’idoneità al programma che, generalmente, dipende da una combinazione di fattori quali reddito, patrimonio, numero di componenti del nucleo familiare, disabilità e possibili altre situazioni individuali o familiari. La copertura sanitaria di Medicaid non implica necessariamente cure gratuite; alcune prestazioni potrebbero richiedere il pagamento di una somma contenuta e commisurata alle reali possibilità dell’individuo.
I tagli ai fondi a Medicaid non devono sorprendere, ed era una cosa di cui Jefferson aveva già parlato ed era prevista senza tanti giri di parole in Project 2025. Il Partito Repubblicano nutre da sempre grandi sospetti nei confronti del welfare statale, visto come incentivo alla disoccupazione e come una forza essenzialmente contraria all’ideale individualista secondo cui ognuno è responsabile del proprio successo. Laddove si verifica un “fallimento” – l’indigenza, nel caso di chi si qualifica per Medicaid –, questo va ricondotto a una colpa individuale più che a un’ingiustizia strutturale; non spetta quindi alla società farsene carico. È in questa corrente di pensiero che si inserisce la dubbia convinzione, diffusa nel conservatorismo statunitense, che Medicaid sia soggetto a frodi e abusi su larga scala, e che a beneficiarne siano soprattutto individui che “non hanno voglia di lavorare” e/o che si trovano negli Stati Uniti in maniera irregolare.
In realtà, il rapporto tra Medicaid e la propria situazione professionale è vario e complesso. Poiché negli Stati Uniti la modalità standard di ottenimento dell’assicurazione sanitaria è tramite il proprio datore di lavoro (53,7 per cento della popolazione, secondo dati dell’U.S. Census Bureau per il 2023), chi lavora e percepisce reddito di solito si qualifica per Medicaid se il lavoro non offre una polizza sanitaria, oppure il contratto lavorativo su base part-time o freelance non li prevede, e il reddito non è sufficiente per contrarre una polizza individualmente tramite l’health insurance marketplace creato con l’Affordable Care Act di Barack Obama.
Chi non lavora e ha meno di 65 anni di solito si qualifica per Medicaid se ha una disabilità certificata e/o se non dispone del denaro necessario per contrarre una polizza individualmente (non deve essere per forza reddito da lavoro, ma anche patrimonio personale o reddito di un altro membro della famiglia). Chi non lavora perché è in pensione e ha più di 65 anni si qualifica per Medicare, il programma federale di copertura sanitaria per persone anziane; può qualificarsi anche per Medicaid se dimostra di vivere in condizioni di indigenza.
Chi non lavora perché temporaneamente disoccupato può qualificarsi per Medicaid, ma non necessariamente: il sussidio di disoccupazione conta come reddito e può superare la soglia massima per l’idoneità, oppure la disoccupazione può non lasciare l’individuo in condizioni di indigenza. Secondo i dati di U.S. Census Bureau, solo un quarto degli individui che hanno percepito un sussidio di disoccupazione nel 2022 riceveva anche copertura sanitaria con Medicaid.
L’imposizione nell’OBBB di un requisito lavorativo più stretto non faciliterà il contrasto agli abusi, come sostiene l’amministrazione Trump, semplicemente perché il concetto è del tutto arbitrario e non riflette nessuno sfruttamento su larga scala del welfare statale da parte di “gente che non ha voglia di lavorare”. Il requisito lavorativo rende solo la burocrazia più lunga e complessa, e rappresenta quindi un disincentivo a fare domanda, comprese quelle di rinnovo. Più semplice rimanere senza assicurazione e in caso di emergenza rivolgersi a un pronto soccorso, che per legge non può negare cure in mancanza di copertura assicurativa. Quando arriverà il conto per posta qualche settimana dopo, chi non può permettersi di pagarlo non lo pagherà, cosa che comporta delle conseguenze.
Su richiesta del governo, l’Ufficio di bilancio del Congresso ha stimato che come conseguenza del requisito lavorativo, 4,8 milioni di adulti privi di disabilità tra i 19 e i 64 anni perderanno la copertura sanitaria. Inoltre, 2,2 milioni di persone perderanno la copertura a causa di ulteriori disposizioni dell’OBBB quali l’aumento delle verifiche sulla continua idoneità a Medicaid.
Per quanto riguarda gli immigrati, le regole variano da Stato a Stato, ma in generale anche un residente permanente non si qualifica per Medicaid prima di cinque anni successivi all’ottenimento della green card (la percentuale di residenti permanenti idonei a Medicaid è bassa, al 6 per cento). È possibile avere una vita stabile negli Stati Uniti da diversi anni, lavorare, essere in regola con i documenti e il pagamento delle tasse ma comunque non qualificarsi per il programma.
Alcuni Stati, però, hanno espanso le regole di idoneità a Medicaid per includere un maggior numero di immigrati regolari. L’OBBB renderà illegale la maggior parte di queste espansioni. L’Ufficio di bilancio del Congresso stima che di conseguenza, 1,4 milioni di persone che non hanno la cittadinanza statunitense, ma si trovano nel Paese in maniera regolare perderanno la copertura sanitaria.
Gli immigrati privi di documenti regolari non si qualificano per Medicaid in nessuno Stato, in nessuna circostanza. Non esistono statistiche su casi di frode, anche perché, al contrario di quanto sostenuto dall’amministrazione Trump, si tratta di un fenomeno rarissimo, ammesso e non concesso che di fenomeno si possa parlare. Il motivo è molto semplice: chi ha avuto a che fare con il sistema migratorio americano ne conosce intimamente le rigidità e i rischi che si corrono in caso di abusi, qualsiasi sia il governo alla Casa Bianca. Più ci si espone alla burocrazia statale o federale, ad esempio facendo domanda per Medicaid, più aumenta il rischio che le proprie irregolarità emergano. Se in ballo può esserci la deportazione, semplicemente non ne vale la pena. Per ricevere assistenza medica urgente, anche una persona residente negli Stati Uniti in maniera irregolare può recarsi al pronto soccorso di un ospedale senza che vengano negate le cure di cui ha bisogno.
Molti di questi cambiamenti non entreranno in vigore prima della fine del 2026. Da un lato, gli Stati hanno bisogno di tempo per aggiornare programmi e procedure specifiche; dall’altro, è una scelta strategica per impedire che la popolazione percepisca gli effetti negativi delle nuove disposizioni prima delle midterm del 2026. Questo la dice lunga sulla natura dei cambiamenti in atto. L’impatto stimato però sarà tristemente lo stesso, come ricorda Mukkamala: “Questa legge ci spinge nella direzione opposta. Renderà più difficile accedere alle cure e peggiorerà la salute dei pazienti. Aumenterà le probabilità che malattie acute e curabili si trasformino in condizioni croniche, pericolose o costose. Questo è deludente, esasperante e inaccettabile”.
[1] Il “mercato di assicurazioni sanitarie” è una piattaforma digitale gestita a livello statale dove le persone possono confrontare e acquistare assicurazioni da compagnie private (Anthem, Aetna, UnitedHealthcare, ecc.).
[2] Adam Gaffney, David U. Himmelstein, Steffie Woolhandler. Projected Effects of Proposed Cuts in Federal Medicaid Expenditures on Medicaid Enrollment, Uninsurance, Health Care, and Health. Ann Intern Med. [Epub 17 June 2025]. doi:10.7326/ANNALS-25-00716